Anmeldeformular / Persönliche Angaben Name, Vorname* Strasse* PLZ und Ort* Email-Adresse Tel. Privat Tel. Geschäft Tel. Mobil Geburtsdatum* Krankenkasse oder Unfallversicherung Ursache* UnfallKrankheit Versicherungs-Nr. Untersuchungstermin Anmeldung* Patient/in meldet sich selbst anBitte Patient/in aufbietenUntersuchungstermin ist bereits vereinbart Datum Uhrzeit : Klinische Angaben Fragestellung Gewünschte Untersuchung RöntgenComputertomographieMammographieMG-TomosyntheseUltraschallStanzbiopsieHSGDEXABeste Methode nach Ermessen des Radiologen (*) aktueller Kreatininwert (nicht älter als 1 Woche) Körperregion Sonstiges Zuweisende Ärztin / Zuweisender Arzt Bericht schicken als FaxMail Bitte um telefonische Mitteilung Kopie an Gewünschte Bilddokumentation AusdruckCD/DVDkeine Bilddokumentation